응급실 실비 적용, 청구, 보상 지급액, 응급실 담보

응급실 실비 보험 청구, 보상 지급액, 응급실 담보

 

목차

• 응급실 실비 적용 될까?
  • 병원종류
  • 응급, 비응급
• 응급실 실비 약관
• 응급실 실비 청구
• 응급실 실비 보상 지급액
• 응급실 담보
• 참고 자료 및 출처

 

 

 

응급실 실비 적용 될까?

결론부터 말하자면 될 수도, 안될 수도 있어요. 이게 뭔 개떡 같은 경우인지 모르겠어요. 상급 병원은 응급환자 또는 응급 환자에 준하는 경우만 실비 적용이 가능해요. 그 이외의 병원은 응급환자가 아니더라도 실비 적용이 가능해요. 의료진이 아니고서야 이 상황에 이성 챙기고 상급병원, 종합병원, 응급, 비응급을 판단할 수 있는 사람이 몇이나 될까...

 

 

필자는 아이가 둘이나 있어요. 그렇다보니 1~2년에 한 번 정도 응급실에 가요. 그런데 큰 아이는 응급의료관리료가 전액 본인 부담이라 실비 적용이 되지 않았어요. 그런데 둘째 아이는 응급실에 갔는데 전액본인부담 금액이 없어요. 진료비 영수증에 전액 본인부담금이 없으면 보험 청구가 가능해요. 상급종합병원에서 비응급으로 분류되면 실비 청구 불가능해요. 

 

필자가 가입한 보험 상품은 2016년 1월 이후부터 2021년 7월 이전 가입 상품이에요. 

아이가 두드러기가 올라왔어요. 아이는 간지러움을 참지 못해요. 긁으면 긁을수록 두드러기는 더욱 심해져요. 약만 먹으면 되는데 한밤중이라 응급실 밖에 갈 병원이 없어요. 하필이면 필자는 상급 종합병원에 갔고, 아이는 비응급이라 본인부담금이 발생했어요. 집 주면에 갈만한 응급실을 미리 알아두면 도움이 될 것 같아요.  

 

 

• 병원종류

필자가 가입한 실비 보험은 크게 요양기관을 3가지로 분류해 놨어요. 의원, 병원, 상급종합병원. 의원급은 의원, 치과의원, 한의원, 조산원, 보건소, 보건의료원, 보건지소, 보건진료소가 있어요. 병원급은 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원이 있어요. 상급종합병원은 의료법 제3조 4에 따른 상급종합병원이래요. 복잡해요. 다 알 필요는 없어요. 

 

 

보통 병원의 종류(용양기관종류)는 진료비 영수증에서 확인할 수 있어요. 또는 건강보험심사 평가원에서 확인할 수 있어요. 다른 경로를 이용해 병원의 종류를 확인할 수 있어요. 

 

 

필자의 경우 건강보험심사평가원에서 병원을 찾아요. 건강보험심사 평가원 -> 의료정보 -> 병원, 약국 찾기. 로그인 없이 쉽게 찾을 수 있어요. 집 근처 가까운 곳에 응급의학과가 있는 종합병원 정도는 미리 알아두는 게 좋아요. 

 

 

 

 

• 응급, 비응급

응급, 비응급 환자도 응급의료에 관한 법률, 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 나와요. 목소리 큰 사람이 응급이라고 우겨도 이길 수 없어요. 

 

응급증상은 

신경학적 응급증상: 급성의식장애, 급성신경학적 이상, 구토, 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상.

심혈관계 응급증상: 심폐소생이 필요한 증상, 급성호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동이상 및 쇼크.

중독 및 대사장애: 심한 탈수, 약물, 알콜 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등).

외과적 응급증상: 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염, 장폐색증, 급성췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 송상, 전신마취하에 응급수술을 요하는 증상, 다발성 외상.

출혈: 계속되는 각혈, 지혈이 안되는 출혈, 급성 위장관 출혈

안과적 응급증상: 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실

알레르기: 얼굴 부종을 동반한 알레르기 반응

소아과적 응급증상: 소아경련성 장애

정신과적 응급증상: 자신 또는 다른 사람을 해할 루여가 있는 정신장애

 

응급증상에 준하는 증상은

신격학적 응급증상: 의식장애, 현훈

심혈관계 응급증상: 호흡곤란, 과호흡

외과적 응급증상: 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상증상, 골절, 외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애

출혈: 혈관손상

소아과적 응급증상: 소아경련, 28도 이상인 소아 고열(공휴일, 야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다.)

산부인과적 응급증ㅇ상: 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상.

이물에 의한 응급증상: 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자.

 

 

 

응급실 실비 약관

실비 약관에서 보험금을 지급하지 않는 사유를 확인하면 '응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료는 지급하지 않는다'는 내용을 볼 수 있어요. 응급실 실비 청구가 불가능했거나 보상 지급액이 너무 적은 경우는 이러한 경우예요. 필자도 그랬어요. 친절한 실비 약관이에요.

 

 

 

응급실 실비 청구

필자는 응급실 실비 보험 청구를 했어요. 요양기관도 상급종합병원이 아니었고, 전액 본인부담금도 없었으며, 화상으로 응급에 준하는 상황이었어요. 

 

 

실손 의료비 보상지급액 계산, 보험금 청구 방법, 빠른보험 청구(현대해상)

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응급실 실비 보상 지급액

필자가 응급실 실비 청구한 금액이 지급됐어요. 그리고 또 10,000원이 더 들어왔어요. 필자도 기억하지 못하는 응급실 담보가 있었어요. 

 

 

응급실 담보

필자의 증권을 확인해 봤더니 응급실 내원 진료비(응급/비응급)담보가 있어요. 가입금액은 1만 원이에요. 

 

 

필자가 보험에 가입할 당시 청약서를 봤어요. 만원 받자고 월 보험료 829원을 내고 있어요. 응급실 담보 왜 넣었는지 모르겠어요. 지금도 응급실 담보 보험료가 829원인지는 잘 모르겠지만 없어도 될 것 같아요. 사실 보험 증권을 보면 삭제하고 싶은 담보명이 굉장히 많아요. 가입금액은 적은 보험료를 많이 내고 있는 담보들이 꽤 있어요. 이런 것들은 없애고 싶어요. 혹시 특약만 뺄 수도 있는지 알고 싶어요. 

 

 

 

참고 자료 및 출처

- https://www.hira.or.kr/ra/eval/getDiagEvlList.do?pgmid=HIRAA030004000100 

병원평가 < 의료평가정보 < 의료정보 < 건강보험심사평가원

 

- https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?efYd=20221122&lsiSeq=245481#0000 

응급의료에 관한 법률 시행규칙 | 국가법령정보센터 | 법령 > 본문

 

- https://www.law.go.kr/LSW/lsInfoP.do?efYd=20221227&lsiSeq=246603#0000 

응급의료에 관한 법률 | 국가법령정보센터 | 법령 > 본문

 

- https://www.hi.co.kr/serviceAction.do

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